Marca da Bollo
€ 16,00

		
Al Comune di Sestri Levante
Sportello Unico dell’Edilizia
Viale Dante, n. 134
16039  SESTRI LEVANTE  GE	

Oggetto: Istanza di autorizzazione paesaggistica con PROCEDIMENTO SEMPLIFICATO a norma dell’ art. 146, comma 9, del Decreto legislativo n. 42/2004 e s.m. e i. per le seguenti opere :

in località                                                              nel Comune di  SESTRI LEVANTE

DATI DEL TITOLARE 			      (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Il sottoscritto

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (2)   _______________________________ della ditta / società (2) __________________________________________
con codice fiscale (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(2) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

DICHIARAZIONI 										

consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA 
a)	Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa istanza in quanto ______________________________________________	
       								   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	
a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

CHIEDE

a codesta Amministrazione, il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato di cui all’art.3 del decreto indicato in oggetto per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità

c)	Qualificazione dell’intervento 

Descrizione intervento…………………………………………………………………………………………………

Riconducibile alla voce…….dell’Allegato B, così come indicato nella documentazione tecnica allegata (composta dalla scheda semplificata di cui all’Allegato D e dagli elaborati di progetto) e redatta da…………………………………..., con sede in………………………….., via……………………………..n…………, tel./fax……………………………………, e mail………………………., abilitato all’esercizio della professione in quanto iscritto al n.                      , dell’ordine/collegio……………………………, della Provincia di………………………………………….

	

d)	Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile sito in  Comune di                                                                                                                 ; (via, piazza, ecc.) __________________________________________ n.   _____
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto      fabbricati    terreni 
foglio n. ______ map. _____ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______ Comune Censuario  ……………………………….
avente destinazione d’uso  ________________________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)	

e)	A tal fine dichiara che l’intervento necessità di autorizzazione paesaggistica, ai ai sensi dell’ art. 146 del Decreto legislativo n. 42/2004 e s.m. e i., in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi :

	dell’art.136, c.1, lett…..)   del d.lgs. n.42/2004  (citare estremi del provvedimento – d.m./d.g.r.);
	dell’art.142, c.1, lett…   )  del d.lgs. n.42/2004;	

f)	E che le opere previste sono attribuite alla competenza di codesta Amministrazione ai sensi dell’art. 6 comma 1 lettera ….), della legge regionale n.13/2014 e s.m e i..

In caso di intervento in variante:
Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile/area è stata rilasciata  dall’Ente……………………, l’autorizzazione paesaggistica n…………, in data…………………….., della quale si produce copia.

Si allegano a  corredo della domanda:

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA                                                                       	

Atti in possesso della Regione e di altre amm.ni
(*)	Atti allegati 
(*)	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
		Ricevuta di versamento oneri istruttori		Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del progettista	-	Sempre obbligatorio	
		Modulo –A –ai sensi L.n. 190/2012 – prevenzione corruzione.	-	Sempre obbligatorio	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	-	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati	
		La Relazione paesaggistica semplificata di cui all’Allegato D	-	Sempre obbligatorio	
		Gli elaborati di progetto individuati nell’allegato D	-	Sempre obbligatorio	

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		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso obbligatori ai sensi delle normative di settore (specificare)
____________________________________
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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al Settore Pianificazione Territoriale, tutela del Paesaggio e Demanio Marittimo.

Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a

Sig………………………………
Via…………………………n……………….Comune di …………………………
Tel…………………………….

Data									Firma